2017年医师资格考试短线医学专业加试申请表
| 个人信息 | ||||||
| 姓名 | 身份证号 | |||||
| 工作单位 | 工作岗位 | |||||
| 加试内容 | 院前急救□儿科□ | |||||
| 考生 1. 本人自愿申请参加2017年医师资格考试短线医学专业加试。 2. 本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作。 3. 通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。 4. 以上个人申报信息真实、准确、有效。 5. 本人能够遵守以上，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果。 考生签字： 日期： |
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| 单位审核： 单位盖章: 负责人签字： |
考点审核: 考点盖章: 经手人签字： |
考区审核： 考区盖章： 经手人签字： |
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