1.申请人情况
姓 名 |
性 别 |
民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
学 位 |
学 历 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
健康状况 |
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专业学习经历 |
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) | ||
邮政编码 |
单位电话 |
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 |
现工作科室 |
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职务 |
工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 | ||
工作经历 |
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字 |
单位盖章 |
填写日期 年 月 日 |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号: |
不准予注册□ 不准予注册理由: |
注册机关盖章
填写日期 年 月 日 |
附件2:
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 |
性别 |
出生日期 |
近 照 体检单位骑缝章 | |||||||||||||||||
工作单位 |
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出 生 地 |
民 族 |
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即往病史 |
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家 族 史 |
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外科 |
甲状腺 |
脊柱 |
医师签字: | |||||||||||||||||
淋 巴 |
四肢 |
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肛 门 |
关节 |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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内科 |
血 压 |
医师签字: | ||||||||||||||||||
神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其它 |
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胸部X线透视 |
医师签字: |
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心 电 图 |
医师签字: |
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转 氨 酶 |
乙肝表面抗原 |
化验员签字: |
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五 官 科 |
眼 |
视 力 |
右 |
色 觉 |
右 |
其 它 眼 疾 |
医师签字: | |||||||||||||
左 |
左 | |||||||||||||||||||
耳 |
听 力 |
右 |
耳 疾 |
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左 | ||||||||||||||||||||
鼻及鼻窦 疾病 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主 检 结 果 |
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:) 结果:1:健康或良好 2:一般或较弱 3:有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:) 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注 册 机 关 意 见 |
注册机关盖章 填报日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注: 1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
4.体检有效期为6个月。
附件3:
护士聘用证明 | |||
姓名 |
性别 |
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职称 |
学历 |
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身份证号码 |
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拟执业机构名称 |
机构登记号 |
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医疗机构地址 |
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拟执业医疗机构核准科目 |
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我单位聘用 在 科从事 岗位工作.聘期 年, 自 年 月 日起至 年 月 日止. | |||
法定代表人签字: 单位盖章 年 月 日 |
注:本表由执业机构用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.
附件4:
保 证 书
乌鲁木齐市卫生局:
申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附材料均真实、合法。如有不实处,我愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请人(签名) 年 月 日