执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：()
执业助理医师执业证书编号：()
姓 名 |
性 别 |
出生年月 |
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民 族 |
所学专业 |
医学学历 |
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取得学历
年 月 |
有效身份证件号码 |
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报考类别 |
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试用机构 |
名称 |
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地址 |
邮编 |
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登记号 |
法定代表人 |
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试用起止
时 间 |
（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 |
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主要试用
岗位(科室) |
岗位(科室)
名称 |
带教老师评价 |
带 教 老 师
医师执业证书号码 |
带教老师签字 |
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合格 |
不合格 |
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试用机构
考核意见 |
合格 （ ） 不合格（ ）
单位法人代表/法定代表人签字：单位公章
年 月 日
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注： |
1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。 |
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