黑龙江保险销售、经纪、公估从业人员资格考试报名表

性别

出生日期

民族

照片

身份证件名称号码

学历

毕业学校

通讯地址

报名方式

个人

集体（注明拟属保险公司）

报考项目

1.销售从业人员2.经纪从业人员3.公估从业人员

联系电话

邮 编

本人同意将考试报名和《保险销售（经纪、公估）从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险销售（经纪、公估）从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用,本人同意由委托公司代为报名和代领《保险销售（经纪、公估）从业人员资格证书》。?
特此声明。?
申请人签名： 年 月 日

有?
关?
事?
项?
声?
明

本人声明无以下情形：（一）隐瞒有关情况或者提供虚假材料；（二）隐瞒有关情况或者提供虚假材料，被宣布考试成绩无效未逾1年；（三）违反考试纪律情节严重，被宣布考试成绩无效未逾3年；（四）以欺骗、贿赂等不正当手段取得资格证书，被依法撤销资格证书未逾3年;（五）被金融监管机构宣布禁止在一定期限内进入行业，禁入期限未届满；（六）因犯罪被判处刑罚，刑罚执行完毕未逾5年。?
申请人签名： 年 月 日

考点审核意见

经办人签字： 年 月 日